Schwierigkeiten mit der Krankenkasse?

Die derzeitig gültige Arzneimittelrichtlinie regelt es in §23 unmissverständlich: Gesetzlich Versicherte haben Anspruch auf Erstattung der Kosten für die defektspezifischen Aminosäuremischungen zur Behandlung von Enzymdefekten wie z.B. der Phenylketonurie. Diese Ausnahmeregelung setzt die §§ 6(1) und 18(1), außer Kraft, nach denen „Lebensmittel, Nahrungsergänzungsmittel (...) und diätetische Lebensmittel )...) von der Versorgung (...) ausgeschlossen sind.


Die überwiegende Mehrheit der Krankenkassen hält sich an die Arzneimittelrichtlinien, und übernimmt – spätestens nach einem Hinweis auf den §23 – die Kosten für die Aminosäuremischungen. Dennoch erfahren wir immer wieder von Einzelfällen, in denen gesetzliche Krankenkassen die Kostenübernahme für die Aminosäuremischungen verweigern, insbesondere für erwachsene Patienten. Die Begründungen sind im Detail unterschiedlich, immer wieder aber wird die Zweckmäßigkeit und Wirtschaftlichkeit der Produkte durch den gutachtenden medizinischen Dienst in Abrede gestellt. Die Notwendigkeit der Diättherapie an sich wird nicht angezweifelt, was häufig zu der skurrilen Empfehlung führt, die eiweißarme Diät streng, aber ohne Einnahme der Aminosäuremischung einzuhalten.


Derartige Aussagen zeugen nicht gerade von großer Sachkenntnis – eine Sachkenntnis, die man von Gutachtern der medizinischen Dienste jedoch erwarten sollte. Es stellt sich also die Frage, ob die jeweiligen Gutachter nicht ausreichend sachkundig sind, oder den jeweiligen gesetzlichen Krankenkassen bei einer unzulässigen Risikoselektion und einer restriktiven Leistungspolitik zu Lasten der Versicherten behilflich sind.


Wir können derzeitig nicht einschätzen, ob es sich bei den uns bekannt gewordenen Beispielen der Leistungsverweigerung um Einzelfälle handelt, oder ob sich hier eine generelle Fehlentwicklung abzeichnet, der wir mit geeigneten Maßnahmen entgegentreten müssen. Wir brauchen als Grundlage für unsere Einschätzung der Entwicklung mehr Daten.


Deshalb bitten wir Sie um Ihre Mitarbeit:

Bitte informieren Sie uns über jeden einzelnen Fall, in dem Ihnen durch die gesetzliche Krankenversicherung die Kostenübernahme für die Aminosäuremischungen verweigert wurde. Wir interessieren uns dabei besonders für folgende Fragen:

  • Welche Krankenkasse ist betroffen?

  • Wie wurde die Ablehnung begründet?

  • Wie haben Sie reagiert?

  • Wie ist die Sache ausgegangen?


Eine Aufgabe der DIG PKU als Interessengemeinschaft von PKU-Betroffenen ist es, uns gegenseitig bei der Bewältigung aller Probleme, die mit der PKU verbunden sind, zu unterstützen. Ihre Information hilft uns dabei, diese Unterstützung zielgerichtet und effizient zu gestalten. Bitte senden Sie uns eine Schilderung Ihres Falles per Post oder E-Mail an Tobias Hagedorn (hagedorn@dig-pku.de). Für eventuelle Rückfragen geben Sie bitte auch Ihre Telefonnummer an. Ihre Daten werden selbstverständlich vertraulich behandelt.


Vielen Dank!